Un terremoto in Giappone

Caro Beppe,

il filmato che ti inoltro è un altro documento che testimonia, se ce ne fosse ancora bisogno, il comportamento dei giapponesi quando le forze della natura si scatenano (sisma intensità 7.4 richter mica noccioline).

 

http://video.corriere.it/terremoto-giappone-tremano-anche-treni-stazione/3708d1a8-b04e-11e6-a471-71884d41097a?intcmp=video_wall_hp&vclk=videowall%7Cterremoto-giappone-tremano-anche-treni-stazione

 

Ora ti stresserò un pò con i miei soliti, stancanti, e forse insopportabili parallelismi (lo so! spesso mi ripeto e pecco per mancanza di originalità ma il dente batte dove la lingua duole caro mio)

Così come nel precedente filmato che ti ho mandato qualche settimana fa emerge la tranquillità con cui accolgono le scosse a sancire un atteggiamento consapevole, ormai da tempo maturato, circa la bontà statica delle loro infrastrutture insidiate da tali stress. Nonostante l’intensità della scossa e, come la volta scorsa, la sua interminabile durata, i passeggeri fruiscono del servizio ferroviario con noncuranza entrando e uscendo dai treni come se nulla fosse accaduto. Direi, volendo andare oltre l’evento in se e guardare in maniera più critica le implicanze, un approccio culturalmente avanzato distante anni luce per i popoli occidentali e inconcepibile per noi itagliiiiani  che, nel trasmettere incrollabile fiducia nella solidità e tenuta degli impianti, sottintende con questo la fiducia riposta nei confronti dei politici, delle autorità tecnico-scientifiche e imprenditoriali del loro paese confermando che il loro è un vero stato, una comunità avanzata i cui membri agiscono all’unisono protesi al miglioramento delle comuni condizioni di vita. Altro che il nostro baraccone! Altro che il nostro circo! Del resto a noi italiani sembravano barzellette quelle degli operai giapponesi che avanzavano richieste e difendevano i loro diritti di lavoratori con scioperi andando al contempo a lavorare in fabbrica per un numero doppio di ore anziché sciamare allegramente per le vie della città come fanno i nostri rompendo spesso al contempo vetrine e instaurando un clima da guerriglia. La solita sparata di Gigi nei confronti della nostra bella Italia, penserai. Può essere che non esistano in Giappone combriccole e malaffare e che tutto sia idilliaco? No! Penso che anche in Giappone ci siano delinquenti, tangentari e nullafacenti, ma ritengo al tempo stesso che costituiscano eccezioni isolate e duramente punite mentre da noi sono diventate una regola talmente diffusa che esserne fuori costituisce eccezionalità. Della serie…………. u munnu a riversa a cui, purtroppo ci siamo assuefatti intenti a stracciarci le vesti per mesi e in maniera ridicola per l’emergenza e la discussione del momento e, nel caso specifico, per un si o per un no che, comunque vadano le cose, non cambierà di una virgola il nostro costume e il nostro cervello intontito. Tanta energia sprecata e al contempo non muoviamo un solo neurone per la soluzione concreta dei problemi.

A tal proposito, per voler consolidare il mio convincimento circa la distanza siderale che ci separa dagli altri e dai musi gialli (si  mi sto innamorando dei giapponesi!!) ti trasmetto questo altro link su un lavoro eseguito in una metropoli giapponese per il ripristino della viabilità interrotta da un’immane improvvisa voragine, ripristino eseguito in 48 h (dicasi quarantotto ore! – del resto a seguito del terremoto di qualche anno fa avevano riparato in sei giorni l’autostrada che collega Tokyo con la prefettura di Ibaraki per una lunghezza totale di 100 km e non ti mando i link, tra l’altro facilmente riscontrabili, perchè altrimenti non mi saluti più, anzi mi cancelleresti dalla tua rubrica!).

 

Queste le foto della voragine

http://tg24.sky.it/tg24/mondo/photogallery/2016/11/15/giappone-strada-riparata.html#1

 

Questo il video del ripristino della buca in time-lapse

http://video.corriere.it/giappone-ecco-come-stata-riparata-enorme-voragine-video-time-lapse/a83aed7e-ac9e-11e6-afa8-97993a4ef10f

 

Da noi, nella migliore delle ipotesi, avrebbero forse transennato il buco, interdetto il traffico e iniziato a discutere su come spartirsi tra le varie fazioni e tribù politiche i nominativi di una fantomatica commissione di indagine da istituire per appurare la verità sui fatti accaduti. Poi, dopo qualche anno si sarebbe proceduto con l’individuazione dei fondi necessari, l’esecuzione di un progetto molto probabilmente destinato a qualche progettista archistar amico degli amici ragionevolmente ignorante come una capra, pronto a sfruttare qualche povero tecnico vassallo che agisce abitualmente nell’ombra ai limiti della povertà magari senza partita IVA, tecnicamente valido ma privo di santi protettori, costretto a vivere ai margini del mondo produttivo e per questo facilmente sfruttabile e ricattabile. Il progetto andrebbe avanti a stento non per le difficoltà tecniche ma per i tentativi di inquinamento e corruttela nei confronti del suddetto povero tecnico tendenti a far foggiare un progetto ad uso e consumo degli imprenditori già in lizza per l’esecuzione scaturenti anch’essi da precise spartizioni politiche che guarda caso si aggiudicheranno i lavori; lavori per loro sicuramente remunerativi, facili da gonfiare e condurre a loro vantaggio, mentre non necessariamente verrà garantito il vantaggio tecnico-economico per la comunità. Quindi dopo alcuni anni si procederà con il bando pubblico per l’aggiudicazione di detti lavori cui parteciperanno alcune centinaia di ditte. Nonostante il numero dei partecipanti i nominativi aggiudicatari saranno già decisi e il loro nome scolpito nella roccia ancor prima dell’apertura delle buste e, guarda caso, sono sempre gli stessi da decenni. Fioccano a questo punto i ricorsi al tar degli avversari estromessi che ipocritamente in quanto non si accontentano più del loro giardinetto preferenziale (dove il metodo di aggiudicazione e spartizione è lo stesso ma ad un livello inferiore in quanto a valore assoluto e convenienza in senso lato) e tutto si blocca in attesa del responso di quest’altro sepolcro imbiancato sulla cui equidistanza e limpidità è meglio non proferir verbo. Il tempo di trovare contropartite e benefit compensativi per gli esclusi (a meno di lotte politico-economiche in grado di accendere battaglie epocali e strumentali che, agitando la bandiera della giustizia e della democrazia e sotto false questioni di principio, distruggono gli schieramenti avversi perdendo di vista la necessità di risolvere i problemi del volgo. Il dibattito andrebbe così avanti e a un certo punto ci si dimenticherebbe dell’oggetto e del motivo del contendere) e la giostra continua. I lavori iniziano, ma ci si rende conto quasi immediatamente che il progetto è inadeguato e occorre far fronte alle nuove necessità emerse d’incanto. E questo se non dal punto di vista tecnico perché magari durante gli scavi si scopre una necropoli, o un frammento di anfora, o un imprevisto geologico, tutti accadimenti sottovalutati in fase progettuale perché non si trovavano  o non si volevano trovare i soldi per carotaggi e indagini preventive, anche dal punto di vista economico perché nella migliore delle ipotesi le stime dei costi sono state superate da fattori inflazionistici (vuoi mettere dopo 5-6 anni! Il costo della vita, delle materie, dei carburanti, della manodopera è mutato è bisogna integrare il plafond programmato). E’ necessario, pertanto predisporre una perizia di variante con costi aggiuntivi da trovare nelle pieghe dei bilanci degli enti interessati. Questo ulteriore ritardo molto spesso determina, in gran parte delle nostre opere piccole e grandi secondo  le perverse leggi che regolano la nostra esistenza di itagliiiani, il riassorbimento delle somme già stanziate che, in questa continua e frenetica corsa a tappare i buchi (direi voragini) vengono destinate ad altre emergenze (magari a soddisfare le esigenze dei forestali, inane e sterminato esercito di inani lavoratori in un paese senza foreste – il Canada, interamente coperto di alberi, ne possiede in pianta organica 1/3 – appena 8.000 rangers invece dei nostri 24.000 sfaticati tra cui si annidano, per rendere il tutto alla stregua di una barzelletta o gag degna del miglior Totò, acclarati piromani che contribuiscono a distruggere di notte, a mò di tela di Penelope, la scarsa opera di riforestazione propria e dei colleghi, stroncando le poche piante rimaste, rendendo così brulli e desolati i declivi delle nostre campagne) e quindi il tortuoso iter della ricostruzione si ferma nuovamente. Passata la buriana, accontentati i famelici animi dei contendenti e riaccreditate tra mille sforzi le somme necessarie al completamento si riprende il viaggio molto spesso con nuove gare e nuovi intoppi attivando finalmente i lavori e ultimando l’opera di ripristino della sagoma stradale (sempre che non accada un infortunio sul lavoro con sequestro e chiusura del cantiere, un arresto per mafia o bancarotta degli imprenditori, un attentato al cantiere per mancato pagamento di mazzette, il ritrovamento di una lastra o una tanica di eternit occultata da un precedente scavo abusivo il che comporterebbe l’arresto dei lavori, accertamenti per la caratterizzazione ambientale dei suoli dell’intera buca, redazione di uno specifico e aggiuntivo progetto di bonifica, appalto dei lavori di bonifica, aggiudicazione degli stessi ed esecuzione materiale della bonifica o, piuttosto, il ritrovamento di un residuato bellico quale una bombetta del tipo balilla della II guerra mondiale o di congegni esplosivi similari, ormai decisamente surclassati in quanto a capacità esplosiva dai botti  attuali tipo la cipolla di Maradona con cui si dilettano i giovani napoletani nelle serate di festa quando la cronaca diventa un bollettino di guerra con morti e feriti a go go, etc.etc.etc.etc.). Nel frattempo la città, o meglio questa porzione della città ha cambiato faccia; si è spopolata perché i miasmi provenienti dal fetido buco sono diventati insopportabili, l’incolumità dei fruitori non è più assicurata perché i margini della voragine, in assenza di opere di sostegno, si allargano arretrando progressivamente come una ferita purulenta che in assenza di medicazioni si diffonde tra le carni corrompendo gradualmente l’intero corpo, rendendone precaria la stabilità; gli stessi fabbricati limitrofi, costruiti male e in barba a regolamenti e normative, cominciano a deformarsi, lesionarsi minacciando il crollo, frotte di pantegane e insetti infestanti provenienti dalle fognature squarciate minacciano i residenti, tutti i servizi dalla luce, al gas alle linee telefoniche, ai condotti fognari, tranciati dallo sprofondamento hanno ricevuto nel migliore dei casi precarie riparazioni solo e soltanto per l’interessamento di qualche residente potente con amici altolocati nei posti giusti, i locali, le case, le attività hanno visto crollare il loro valore (vedi cosa sta succedendo a Palermo per gli interminabili lavori della metropolitana tanto estenuanti nel loro decorso che in confronto le fatiche e le sofferenze di Ulisse potrebbero essere considerate alla stessa stregua di una rilassante crociera nei mari del Sud tra atolli e tahitiane allegre e disponibili) e potrei continuare in eterno. Ma alla fine, forse, i sottoservizi verrebbero sistemati, il buco colmato e rifatto il tappetino di asfalto, viene tagliato il nastro dal politico di turno piombato con elicottero, scorta e tappeto rosso e quindi ripristinata la viabilità e la vivibilità nel quartiere sempre che, dopo poco tempo, non si manifestino i primi assestamenti anomali del fondo stradale con nuove piccole buche e irregolarità della sagoma magari perché il materiale utilizzato non era idoneo o era idoneo ma è stato costipato male o peggio ancora le soluzioni progettuali non sono state quelle opportune e più indicate allo scopo. Quindi il problema si ripropone, si rigenera in quanto scatta una denuncia dell’ente appaltante nei confronti delle ditte esecutrici, viene coinvolta la magistratura che sequestra il cantiere e richiude la strada. Si nominano dei periti e si eseguono delle indagini per far emergere le responsabilità dei singoli attori. I tempi quindi si allungano e non deve succedere che da un’intercettazione telefonica nell’ambito dell’indagine o da indagini parallele emergano connivenze e traffici illeciti con coinvolgimento di politici ormai in disgrazia o meno che, in cambio della concessione degli appalti ottenevano prestazioni di ogni genere da giovani minorenni sostenute e incoraggiate dalle proprie madri che hanno capito benissimo come gira il nostro mondo (altro che sacrifici, studi, impegno profuso, tutto tempo perso; vuoi mettere al confronto i vantaggi che possono derivare da piccoli servigi alle persone giuste?).  Altrimenti il cantiere resta sequestrato per anni e anni fino al terzo grado di giudizio su lor signori. Mica siamo un paese del terzo mondo! Poi, si scopre che non ci sono responsabili, la natura ci ha messo lo zampino con piovosità eccezionali, o tutt’al più le responsabilità dei singoli sono veniali, gli stessi ricorrono a riti abbreviati, sfruttano condoni, nessuno va in galera, omertosi non hanno fatto i nomi dei potenti coinvolti e così ottengono patenti di affidabilità per i futuri lavori e sono pronti a rientrare nell’agone forti di tali meriti acquisiti. A questo punto viene fatto un nuovo progetto di riparazione si finanziano nuove somme, si fanno nuovi appalti e……………………la giostra riprende a girare alimentando all’infinito e ad arte questo mondo di precarietà, inefficienza e putrefazione .

Qui vige la democrazia, qui trovasi la culla della civiltà, qui lampeggia il faro del genere umano. Verso questo faro devono fare rotta le navi di tutti gli altri popoli a noi decisamente inferiori in quanto a diritto e diritti  salvo trovarsi improvvisamente sugli scogli se questo faro smette improvvisamente di lampeggiare perché magari il carburante che alimenta i gruppi elettrogeni è terminato e il guardiano che si è dimenticato di fare le scorte è impegnato in altre attività quali ad esempio la visione di una bella partita della squadra del cuore o di una rituale rissa televisiva fra schieramenti politici opposti, o di una bega tra i così detti opinionisti  (gente senza ne arte ne parte che arrotonda in virtù di non so quali doti e riscuote grande seguito solo per aver partecipato a qualche comparsata, personaggi come i famosi tronisti che fanno serate in discoteca (mah!) dove basta semplicemente la presenza per rendere felici frotte di poveri giovani decerebrati accorsi ad osannarli, giovani che pur pagando profumatamente l’ingresso devono accontentarsi se va bene di un selfi con tali campioni, non un balletto, non una canzonetta, non una recitazione, non un balbettio riusciranno a strappar loro!), opinionisti dicevamo che magari discettano animatamente di un tal Corona o di un certo Briatore, carneadi di turno, il vuoto assoluto, anzi sottovuoto dell’umanità, o la visione di un grande fratello o di analoga trasmissione stile uomini e donne o c’è posta per te, spettacoli indecorosi che però fanno tendenza concepiti e diretti da menti delinquenziali offerti a menti ottenebrate per non dire ritardate che in un paese appena appena normale per il bene dei propri figli non solo non avrebbero mai potuto attecchire e trovar successo ma avrebbero scatenato la rivolta sociale verso i responsabili, i padroni dell’etere marito e moglie, immediatamente sradicati ed esiliati dal suolo patrio o macchiato, ad infinitum, la memoria alla stregua delle usanze degli antichi romani con la loro damnatio memoriae, oppure cancellato definitivamente l’operato semplicemente eliminandoli tramite impalamento, scorticamento vivo, cospersione del corpo di sale fine e con esposizione finale ad affamati uccelli tenuti a digiuno in gabbia per giorni tanto grosse sono le loro diaboliche responsabilità per il fuorviante esempio offerto alle giovani leve.

E che è figlio di puttana lui che è pagato una miseria e a differenza di altri suoi colleghi statali non può farsi timbrare il cartellino da mani altrui in quanto isolato su uno scoglio e così non può gabbare lo stato perché l’unico suo sostituto usufruisce della 104 per due giorni alla settimana in quanto assistente della madre novantenne che fa confusione con le pillole, e negli altri 3 giorni marca visita con la compiacenza dei signori medici, i quali a loro volta hanno un ritorno cospicuo perché in grado di orientare pacchetti di voti sicuri e certificati e così godere di avanzamenti di carriera o ben altro lordume? Figlio di puttana ancor per poco però, perché ha già trovato la strada per un felice prepensionamento scavando tra la pletora di leggi e leggine che gli consentirebbero, godendo degli aiuti di sindacalisti e patronati vari, di ottenere un super scivolo con annessa faraonica buona uscita in quanto il suo è un lavoro particolare. Vuoi mettere? un impiego che usura le meningi perennemente impegnate nel cercare vie di uscita premature per farla in barba a questo stato canaglia? E in ogni caso se il prepensionamento non dovesse essere percorribile potrà sempre ricorrere a qualche riconoscimento di invalidità parziale e se trova la strada giusta anche totale, del resto perché agli altri si e a lui no? Vi sembra giusto che in Calabria  pur essendo un territorio minuscolo e poco abitato proliferino tanti invalidi quanti l’intera Germania e nelle altre regioni d’Italia ci si deve accontentare di poche decine di migliaia. Sembra che corra una storiella circa il caso di alcuni paesini arroccati nell’Aspromonte che, avendo esaurito le persone cui far pervenire la pensione, siano riusciti a far ottenere l’invalidità anche dei caproni. La notizia sembra assurda, va verificata, ma da buon conoscitore delle cose italiane non mi stupirei affatto che risultasse veritiera. Metti la Sicilia o la Campania o altre regioni del Nord e del Sud, dove tra l’altro secondo la cronaca vengono snidati dagli ispettori a decine un giorno si e un giorno sempre, quanti ne dovrebbero avere con i loro milioni di abitanti? Vi sembra giusto che esistano tali sperequazioni?………………………….

E’ tutto scientificamente collaudato, il mostro si rigenera e si accresce proprio attraverso il suo stesso operato  e, in fin dei conti, se non basta per fomentare una rivoluzione con sangue a fiotti, vuol dire che tutto ciò ci sta bene e quindi lamentarsi sarebbe da ipocriti. Non mi vengano pertanto a rompere i cabbasisi con moralismi vari con le quisquiglie sul referendum o con altro. Io non voterò più checché ne dica Grillo che dall’alto della sua posizione, condottiero di un’armata brancaleone, banda disperata e sgangherata di peones, travestito da barbone, ma al tempo stesso scorazzante in auto di grossa cilindrata e/o emergente dai flutti della Costa Smeralda, con una fortuna accumulata per decenni con incassi spesso in nero, a sputare nello stesso piatto in cui si è sollazzato e saziato, con le carte macchiate per un omicidio sebbene colposo etc. etc. non può venirmi a parlare di morale; e tal campione afferma che chi non vota o peggio ancora non vota no è da annoverare quale serial killer dei nostri figli!!! Ma mi faccia il piacere, direbbe il grande Totò! Come vedi caro mio, ogni argomento che riguarda questa disgraziata nazione, ogni faccenda dalla più banale alla più grave è in cortocircuito, ogni pignata che viene scoperchiata rilascia putridi miasmi, cadono le braccia!!! Altro che pessimista!! Il vecchio e saggio Shopenauer al mio confronto sembrerebbe un solare visionario pieno di entusiasmo e ridondante di felici aspettative!!!

Avrei tante altre cose da dire ma chiudo e ti saluto picchì mi fumia u ciriveddro.

Gigi

 

Trapani 21.11.2016

 

P.S.: A far da contro altare ai fatti giapponesi sopra citati e confermare lo spirito italico relativamente ad analoghe problematiche riporto a mò di semplice esempio (infatti, ci si potrebbe sbizzarrire nella scelta tra i tanti fatti di cronaca tristemente esilaranti che i mass media diffondono quotidianamente)  una emblematica notizia giunta fresca fresca in questi giorni.

 

http://video.repubblica.it/socialnews/roma-ostaggio-di-una-buca-pattuglia-la-sorveglia-da-due-giorni/260030/260338?ref=f

Dollars for Docs

Abbiamo parlato diverse volte dell’influenza che l’industria può avere sui medici mediante pagamenti di vario tipo. Il problema non è esclusivamente etico, bensì ha importanti implicazioni pratiche. Tramite il denaro, l’industria può distorcere le abitudini prescrittive a favore dei propri prodotti, generalmente più costosi e non sempre più sicuri, efficaci e tollerati. Inoltre, l’industria ha tutto l’interesse ad ampliare il numero di persone cui possono essere prescritti i loro farmaci, allargando così il mercato. Se i medici non si oppongono a queste lusinghe, a pagare sono i pazienti e il sistema sanitario nazionale fondato sulle tasse dei cittadini. Ogni elargizione proveniente dalle divisioni Sales & Marketing delle case farmaceutiche è pagata, indirettamente e tramite un ampio ritorno in termini di aumento di prescrizioni, dai cittadini. Ogni penna, taccuino, pranzo o cena, iscrizione a congresso, viaggio e alloggio, è pagato dalla collettività, non è una faccenda ristretta tra noi e l’industria. Mentre fino a poco tempo fa tutto ciò era solo ipotizzabile, ma non definitivamente dimostrabile, oggi, come potrete leggere, ci sono i numeri a parlare, almeno per quanto riguarda gli Stati Uniti. Ma non sembrano esserci ragioni per pensare che la classe medica Europea sia sostanzialmente più virtuosa di quella Nord Americana. Com’è stato possibile raccogliere prove così schiaccianti?

 

Come parte dell’Affordable Care Act del 2010, i Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) nel Febbraio 2013 hanno emanato il regolamento definitivo riguardante il Physicians Payment Sunshine Act. Nel tentativo di migliorare il livello di trasparenza delle relazioni finanziarie tra l’industria e il personale sanitario, in base al Sunshine Act i produttori di farmaci e medicali sono obbligati a dichiarare ai CMS qualsiasi pagamento o compenso che superi $10 per “evento” o $100 in un anno. I CMS a loro volta includono questi trasferimenti di denaro in un database pubblicamente consultabile in cui sono indicati in dettaglio il nome della compagnia, del medico che ha ricevuto il pagamento, l’ammontare della somma, la natura e lo scopo del pagamento stesso. Esistono database separati per ospedali e per medici. I pagamenti ai medici sono ulteriormente separati in tre diverse categorie: fondi diretti per la ricerca clinica, possesso di azioni e investimenti finanziari, e “pagamenti generali” Questi ultimi includono compensi per consulenze, viaggi e alloggi, compensi per relazioni a eventi medici, cibo, e onorari di vario tipo. (Shalowitz et al. 2016) Nel corso del 2014 sono stati resi pubblici i dati dei primi cinque mesi di implementazione dell’Open Payment program (Agosto – Dicembre 2013) e successivamente sono state pubblicate le prime analisi che dimostrano inconfutabilmente una robusta associazione tra “pagamenti generali” (quindi nulla a che vedere con il supporto alla ricerca) e comportamenti medici, incluse le pratiche prescrittive.

 

L’associazione tra pagamenti generali e regali che l’industria farmaceutica offre ai medici e la frequenza di prescrizione di farmaci “di marca” (brand-name) è oggetto di uno studio condotto dal Center for Healthcare Value dell’Università di California – San Francisco, i cui risultati sono stati pubblicati online il 20 giugno su JAMA Internal Medicine. (DeJong et al., 2016) I ricercatori hanno incrociato e analizzato le informazioni derivanti da due grandi database statunitensi, il programma federale Open Payments del Physician Payments Sunshine Act e il Medicare Part D. Medicare è il nome dato a un programma di assicurazione medica amministrato dal governo degli Stati Uniti, riguardante le persone dai 65 anni in su o che incontrano altri criteri particolari. Il provvedimento è finanziato a livello federale grazie ai contributi dei lavoratori e dei datori di lavoro. (Wikipedia) I principali benefici della legge sono l’assicurazione ospedaliera e l’assicurazione medica gratuite. Nella parte D del database Medicare sono registrate tutte le prescrizioni di “brand-name drugs”, cioè i farmaci non generici.

 

Negli USA, negli ultimi 5 mesi del 2013, l’industria ha pagato 3.4 miliardi di dollari a più di 470.000 medici e 1.000 ospedali d’insegnamento. Sorprendentemente, circa l’80% di questa somma si riferisce a pranzi e cene offerti ai medici. La domanda che gli autori si sono posti è se esista un’associazione tra “l’offerta di pasti” da parte di un’industria e la prescrizione di farmaci “brand-name” prodotti da quella stessa industria invece che di analoghi farmaci generici. Lo studio cross-sectional ha riguardato 279.669 medici che hanno fruito di un singolo pasto di valore medio inferiore a $20. Le prescrizioni riguardavano 4 classi farmacologiche, statine, beta-bloccanti cardioselettivi, ACE-inibitori e bloccanti del recettore dell’angiotensina (ARBs), inibitori selettivi del re-uptake della serotonina (SSRIs) e delle nor-adrenalina (SNRIs). Sono stati quindi identificati i medici cui sono stati offerti pasti da parte delle industrie che producono il farmaco brand-name più prescritto in ciascuna classe (rosuvastatina, nebivololo, olmesartan e desvenlafaxina). I medici che avevano fruito di un singolo pasto sono risultati prescrivere più frequentemente la rosuvastatina (CRESTOR) rispetto ad altre statine (OR, 1.18; 95% CI, 1.17-1.18), nebivololo (LOBIVON) rispetto ad altri beta-bloccanti (OR, 1.70; 95% CI, 1.69-1.72), olmesartan (OLMETEC) rispetto ad altri ACE-inibitori e ARBs (OR, 1.52; 95% CI, 1.51-1.53) e desvenlafaxina (PRISTIQ; ELLEFORE) rispetto ad altri SSRIs e SNRIs (OR, 2.18; 95% CI, 2.13-2.23). Inoltre, la fruizione di altri pasti oltre al primo e di pasti dal costo superiore ai $20 era direttamente associata con un progressivo aumento delle relative frequenze prescrittive.

 

In conclusione, gli autori hanno dimostrato un’associazione significativa tra un singolo invito a pranzo o cena per un valore inferiore a $20, in cui una compagnia promuoveva uno dei quattro farmaci selezionati, e un aumento di prescrizioni proprio di quei farmaci “brand-name” rispetto alle alternative terapeutiche. Inoltre, la relazione era dose-dipendente, poiché ulteriori inviti oppure l’offerta di pranzi/cene di valore economico superiore ai $20 si associavano a un maggior aumento delle prescrizioni dei farmaci promossi. Indipendentemente dagli aspetti etici individuali, i farmaci selezionati sono nella top list delle maggiori voci di spesa farmaceutica federale. Ad esempio, negli USA la rosuvastatina è il terzo farmaco più costoso nella Medicare Part D, dopo l’esomeprazolo (Nexium) e il fluticasone propionato/salmeterolo (Advair Diskus), avendo originato una spesa di $2.2 miliardi nel 2013.

 

I dati osservati, per ammissione degli stessi autori, non dimostrano una relazione causa-effetto, ma confermano quanto già precedentemente e ripetutamente segnalato. Infatti, nel Marzo di quest’anno anche i giornalisti investigativi dell’organizzazione indipendente ProPublica hanno dimostrato che i medici che accettano regali o ricevono pagamenti dall’industria medica tendono a prescrivere più farmaci “brand-name” rispetto ai medici che non accettano tali donazioni. (Ornstein et al., 2016) Incrociando i database dei pagamenti da parte delle industrie farmaceutiche ai medici di cinque specialità (medici di medicina generale, medicina interna, cardiologia, psichiatria e oculistica) con il database  di Medicare Part D, come fatto da DeJong e collaboratori, gli autori hanno osservato che i medici di medicina generale che avevano accettato pagamenti dall’industria avevano una probabilità doppia di essere categorizzati come “grandi prescrittori di farmaci brand-name” rispetto a coloro che non avevano ricevuto denaro. Il RR relativo per gli oculisti era addirittura triplicato. Sono stati definiti “grande prescrittori” i medici la cui percentuale di prescrizioni di farmaci “brand-name” era almeno una deviazione standard sopra la media della rispettiva specialità. L’analisi di ProPublica ha dimostrato che i medici che hanno ricevuto più di $5.000 dalle compagnie durante il 2014, avevano le più alte percentuali di prescrizione di farmaci “brand-name”. Anche i pagamenti considerati nell’analisi di ProPublica includono le relazioni a eventi medici, consulenze, viaggi di lavoro, pranzi/cene e regali di vario tipo, ma non i pagamenti a scopo di ricerca. (McCarthy 2016)

 

Secondo uno studio di Perlis e Perlis pubblicato nel numero di maggio 2016 su PLOS ONE, (http://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0155474) dei 725.169 medici inseriti nel database di Medicare, 341644 avevano ricevuto pagamenti nel periodo Agosto – Dicembre 2013 in base ai dati dell’Open Payment program (47.1%). Mediamente, coloro che hanno accettato denaro hanno ricevuto $1.750. Tra le 12 specialità esaminate, è stata osservata una relazione dose-risposta: pagamenti maggiori erano associati a maggiori costi prescrittivi per paziente e a una più alta proporzione di prescrizione di farmaci più costosi e brand-name. Sfortunatamente la ginecologia non è stata inclusa, ma per dare un’idea della forza dell’associazione basti considerare che i neurologi che si posizionavano nel quintile più alto per pagamenti ricevuti, avevano prescritto per una somma di circa $3.000 superiore (per singolo paziente assistito) rispetto alla media della specialità.

 

Sempre a Maggio 2016, JAMA Internal Medicine ha pubblicato i risultati di un altro studio, condotto in Massachusetts, in cui è stata valutata l’associazione tra i pagamenti dell’industria ai medici e la prescrizione di statine brand-name versus statine generiche. (Yeh et al. 2016) Guess what? Anche in questo caso i pagamenti sono risultati associati a una proporzione maggiore di prescrizione di statine “di marca” rispetto ai prodotti generici e anche qui è stata osservata una relazione dose-risposta. Un particolare inquietante (e su cui torneremo in futuro) è che i pagamenti per partecipare a eventi educativi e formativi erano associati a un aumento del 4.8% nella frequenza di prescrizione di farmaci di marca.

 

Per quanto riguarda la nostra specialità, per ora sono noti solo i dati relativi al settore oncologico, dove vengono prescritti trattamenti chemioterapici di alto costo, ma non solo. Premessa: il fatto che siano stati pubblicati in letteratura dati riguardanti i ginecologi oncologi non significa che questi nostri colleghi siano più pagati di altri, significa semplicemente che sono stati più trasparenti. Vi è da supporre che la quantità di denaro che scorre tra le fila di chi si occupa di ginecologia benigna e d’infertilità non sia d’entità inferiore.

 

Secondo alcuni ricercatori dell’Università della California a San Diego e La Jolla (Tierney et al, 2015), nel periodo Agosto-Dicembre 2013, 837 industrie hanno pagato $429.581.150 (di cui 80% in contanti) a 350.038 medici di 208 specialità. I pagamenti di 109 industrie a 454 ginecologi oncologi sono stati in totale $621.301, di cui il 65% in contanti. La cifra massima pagata a un singolo ginecologo oncologo è stata di $73.076. Il denaro pagato ai ginecologi oncologi è stato complessivamente lo 0.14% dell’intera somma trasferita dall’industria ai medici in generale. L’oncologia ginecologica è al 60° posto tra le 208 specialità considerate in termini di denaro trasferito. Il 32% dei pagamenti è stato per iscrizioni a eventi educativi, il 19% per viaggi e soggiorni, e il 17% per consulenze.  Intuitive Surgical Inc. (produttrice del robot DaVinci) ha effettuato più della metà (53%) dei pagamenti ai ginecologi oncologi, per un totale di $327.460, tutti associati con il DaVinci Surgical System. Il 28% (162/454) dei ginecologi oncologi ha ricevuto pagamenti da parte di Intuitive Surgical Inc. In generale, nell’ambito dell’oncologia ginecologica, i pagamenti effettuati da Intuitive Surgical Inc. hanno coperto il 99% delle spese complessive di tipo “educativo” il 40% delle spese per consulenze e il 35% di quelle per viaggi e alloggi. Gli autori concludono che, relativamente ad altre specialità, il pagamento totale e medio ai ginecologi oncologi sono alti e prevalentemente caratterizzati da trasferimenti di denaro da parte di Intuitive Surgical Inc. Secondo Tierney e collaboratori, i ginecologi oncologi usano frequentemente il robot DaVinci, e “i dati suggeriscono che la strategia di Intuitive Surgical Inc. è di erigere barriere a nuovi ingressi sul mercato e ridurre la minaccia di alternative per la chirurgia robotica”.

 

Nel 2014 (primi dati completi per un intero anno “civile”), 1444 compagnie hanno pagato più di due miliardi di dollari a 607.000 medici Statunitensi esclusivamente per spese “generali”, cioè consulenze viaggi e alloggi, presentazioni a eventi educativi, pranzi, cene e onorari. Anche da questa somma sono quindi esclusi i pagamenti per la ricerca clinica e il possesso di azioni o investimenti nelle industrie in questione. (Shalowitz et al., 2016). Sempre nello stesso anno, 153 industrie hanno pagato circa due milioni di dollari ($1.957.004) mediante 6748 pagamenti a ginecologi oncologi. Tuttavia, le 10 compagnie che hanno trasferito più denaro (Intuitive Surgical, Inc.; Genentech, Inc.; Amgen, Inc.; AstraZeneca Pharmaceuticals LP; Plasma Surgical, Inc.; Ethicon, Inc; Olympus Corporation of the Americas; Roche Diagnostic Corporation; Merck Sharp & Dohme Corporation; Millennium Pharmaceuticals, Inc.) coprono l’82% del totale dei pagamenti. In particolare, Intuitive Surgical Inc. e Genentech hanno pagato $1.137.647, il 58% del totale dei 153 produttori considerati. La sola Intuitive Surgical Inc. ha sborsato circa $850.000. I pagamenti sono stati effettuati prevalentemente per partecipazione a eventi educativi (29%) consulenze (24%) viaggi e soggiorni (18%), relazioni in eventi non educativi (15%), cibo e beveraggi (10%) e onorari (3%). Complessivamente, il 77% (765/1007) dei ginecologi oncologi “board-certified” degli Stati Uniti, ha ricevuto denaro dall’industria. In particolare, 48 ginecologi oncologi hanno ricevuto più di $10.000 in un anno (mediana, $17.158), per un totale di $1.202.228, il 61% del totale dei pagamenti. Gli autori dello studio, pubblicato sull’American Journal of Obstetrics and Gynecology, concludono amaramente che “la trasparenza per se non è una soluzione sufficiente e non può essere usata per bypassare la nostra responsabilità professionale di auto-regolarci”. Figuriamoci quando non c’è neppure la trasparenza!

 

Sulle pagine di JAMA Internal Medicine, Robert Steinbrook (2016) si chiede “è davvero necessario dimostrare una relazione causale tra i pagamenti dell’industria ai medici e la prescrizione di farmaci di marca? Ad esclusione dei supporti alla ricerca, allo sviluppo di prodotti, e alle consulenze relate a specifici programmi di ricerca e sviluppo, è già evidente che ci sono ben poche ragioni che giustifichino relazioni finanziarie trai medici e l’industria. Regali e pranzi potranno anche essere legali, ma perché i medici dovrebbero aspettarseli o accettarli? Esistono già evidenti contraddizioni tra il profitto delle compagnie che si occupano di salute, l’indipendenza dei medici, l’integrità del nostro lavoro e la sostenibilità dell’assistenza medica. Se i produttori di farmaci e dispositivi medicali smettessero di trasferire denaro ai medici per relazioni sponsorizzate, cibo e altre attività senza chiare giustificazioni mediche, e investissero di più nella ricerca indipendente sulla sicurezza, l’efficacia e l’accessibilità, i nostri pazienti e il sistema sanitario ne risulterebbero avvantaggiati”.

 

Si potrebbe aggiungere che l’obiettivo primario dell’industria è la vendita con il relativo guadagno, mentre l’obiettivo primario dei medici è la salute dei pazienti (e la gestione sostenibile del sistema sanitario nazionale). E tutti noi medici sappiamo quali sono gli obiettivi dell’industria. Quindi chi è il principale responsabile di questa ormai definitivamente dimostrata collusione? L’industria o alcuni medici compiacenti?

 

Ricordo il numero del 7 Febbraio 2009 del BMJ, con due ballerini sulla copertina e la scritta “It takes two to tango”. La donna personificava l’industria, l’uomo i medici. In quel numero furono pubblicati cinque “Analysis” papers sul problema delle relazioni tra l’industria e il mondo medico e accademico. Nel suo editoriale di accompagnamento, Fiona Godlee scrisse, testualmente:

 

In the Royal College of Physicians’ report on relations between industry, academia, and the NHS (doi:10.1136/bmj.b442) Iain Chalmers is quoted as saying, “I do not blame industry for trying to get away with anything that is normally considered to be its primary purpose, which is to make profits and look after its shareholders’ interests. It is our profession that has colluded in all of this and been prepared to go along with it—we are the people to blame because we need not have stood for it.”

 

Adesso, pensiamoci due volte prima di accettare elargizioni da parte delle industrie farmaceutiche, anche se si trattasse solo di una cena. Non possiamo più illuderci di essere immuni dalla loro influenza, perché i dati raccontano una storia diversa, una storia che i nostri pazienti non meritano e non vogliono sentirsi raccontare. E neppure noi. Alla prossima puntata ma, nel frattempo, sapevate che anche George Clooney è dalla nostra parte? Guardate un po’ qui:

 

http://highline.huffingtonpost.com/miracleindustry/americas-most-admired-lawbreaker/

 

 

Paolo Vercellini

https://sites.google.com/site/mangiagallijournalclub/

Sugli ambigui rapporti tra BigPharma ed Università

L’esistenza di stretti rapporti tra BigPharma ed il sistema della ricerca biomedica (accademica in particolare) è un fenomeno logico e fisiologico. Nei laboratori delle multinazionali del farmaco ricercatori specializzati sintetizzano nuove molecole per la cura delle più svariate malattie, sottoponendole poi al vaglio di tollerabilità ed efficacia sugli animali da esperimento. I principi attivi che si dimostrano potenzialmente utilizzabili nell’uomo (una piccola percentuale rispetto a quelli inizialmente testati) vengono dapprima studiati su volontari sani, e poi su piccoli gruppi di malati. In caso di apprezzabili risultati si passa a sperimentazioni su larga scala, e se anche in questo caso i riscontri sono positivi si giunge alla richiesta della immissione in commercio. Come si può ben comprendere l’iter è lungo e notevolmente dispendioso sotto il profilo economico.

Il rapporto dell’industria con il mondo accademico può instaurarsi in varie fasi di questo processo. Possono essere coinvolti, ad esempio, gli epidemiologi o i ricercatori di base, per la individuazione di fattori di rischio e/o di particolari meccanismi patogenetici capaci di suggerire nuove strategie terapeutiche, oppure i farmacologi per gli studi di efficacia e tollerabilità sull’animale, ed infine i clinici per la valutazione nell’uomo, mediante l’esecuzione di studi ad hoc e/o di mega-trials, il cui protocollo e la gestione dei dati rimangono comunque di esclusiva proprietà dell’industria produttrice della molecola in studio.

Se la prudenza suggerisce d’esser severi nelle fasi iniziali della procedura (pena clamorosi insuccessi, per scarsa efficacia e soprattutto per gravi effetti indesiderati, con conseguenti perdite economiche) è interesse dell’industria esser meno rigorosa quando il farmaco è sostanzialmente esente da eventi avversi di rilievo e dimostra una qual certa efficacia: una efficacia che ovviamente non è assoluta ma può spaziare da modesti vantaggi  fino alla completa guarigione di una malattia.

E’ a questo punto che si viene ad instaurare con i ricercatori clinici un ambiguo rapporto di complicità. E’ oltremodo evidente che, dopo aver investito ingenti risorse, l’unico interesse di BigPharma è quello di vendere la maggior quantità possibile del prodotto, per rientrare dai costi di produzione, ed ovviamente per trarne successivamente un utile. Tutte le strategie appaiono lecite. Tra queste: a) evidenziare oltre le evidenze scientifiche (o creando fasulle evidenze) l’importanza di specifici fattori di rischio per determinate malattie (ad esempio abbassare sempre più i livelli di colesterolo e pressione arteriosa per la prevenzione delle malattie di cuore); b) supportare teorie patogenetiche che possono essere funzionali all’uso di un certo farmaco; c) enfatizzare come patologiche situazioni fisiologiche (la pubertà, la menopausa, l’invecchiamento, la calvizie, ecc.); d) creare ad arte situazioni di allarme nella popolazione; e) effettuare il selective reporting, pubblicizzando  gli aspetti positivi di un trattamento, sottacendo le alte percentuali di insuccesso e gli effetti collaterali; f) attivare roboanti campagne pubblicitarie   attraverso i congressi medici ed i mezzi di informazione;  g) stabilire rapporti di comparaggio con i medici prescrittori. Nessuna strada viene trascurata pur di realizzare profitto.

Il mondo accademico clinico ne viene notevolmente contaminato. Il caso limite è quello dei clinici totalmente asserviti all’industria del farmaco, e quindi disposti a produrre risultati scientifici taroccati in favore dell’industria, ed a funzionare da autorevoli propagandisti (opinion leaders) delle varie medicine immesse in commercio. Tutto questo in cambio di una serie considerevole di vantaggi, quali: a) un ritorno monetario diretto, e/o regalie di vario genere; b) la partecipazione gratuita a congressi (non di rado balneari od in città d’arte o all’estero); c) l’acquisizione di attrezzature scientifiche e/o di borse di studio per i collaboratori; d) l’accesso agevolato alle riviste specialistiche, governate da Editors anch’essi adeguatamente coinvolti. A ciò si aggiungano le positive ricadute in termini di prestigio professionale e di riconoscimento sociale, oltre ad una più agevole progressione di carriera, in virtù della facilitata produzione di pubblicazioni scientifiche, seppur monotematiche e non di rado di dubbia qualità.

Ovviamente, la dipendenza degli accademici dall’industria varia molto da caso a caso. Quando essa è totale ed ai massimi livelli, bisogna esser provvisti di un qual certo talento, come ad esempio fervida fantasia, perfetta conoscenza delle tecniche di produzione dei lavori scientifici, competenze in specifici campi quali epidemiologia, statistica, pianificazione di trials ed anche, per molti, metodologie della ricerca di base attinenti a specifiche patologie ed ai farmaci su loro interferenti. Doti queste che si acquisiscono con il tempo, l’esperienza e l’esercizio, ma che comportano contestualmente una mutazione antropologica verso una ben diversa professionalità rispetto a quella di un clinico universitario, i cui compiti istituzionali sono la formazione dei giovani medici e la cura dei malati. In tal modo un professionista, stipendiato dallo stato, trascura tali doveri (nella migliore delle ipotesi per mancanza di tempo e di interesse, ma talvolta anche perché incapace di assolverli), e si pone totalmente al servizio del privato. Per esemplificare, è come se un manager pagato dalla Renault si mettesse a lavorare esclusivamente per la Mercedes, e ne fosse da questa ulteriormente remunerato. Considerando che tra i vantaggi vi è anche quello, come si è detto, di una più ricca produzione scientifica (e quindi del più agevole raggiungimento dei vertici della carriera accademica) si viene a determinare un doppio danno, e cioè l’arruolamento nell’università di clinici che in realtà non lo sono, e che posseggono conoscenze (peraltro teoriche, seppur approfondite) in un settore assai limitato della materia generale che dovrebbero insegnare come docenti e praticare come medici.

A parte questi casi limite (non del tutto rari), la dipendenza degli accademici dall’industria può assumere varie gradazioni e dipendere da altri fattori. Uno di essi va individuato nel tipo di specializzazione del clinico, che per sua natura da un lato può comportare un rapporto più o meno stretto col mondo dell’industria, dall’altro può garantire più facili guadagni professionali. E’ infatti evidente, ad esempio, che un chirurgo che di farmaci ne utilizza relativamente pochi, e che trae soddisfazioni economiche dalla sua attività, possa essere meno sensibile alle lusinghe di BigPharma. Altra importante variabile è la concezione individuale dell’etica. Molti sono sopraffatti da quella che i latini definivano “la sacra fame dell’oro”. Ci sono stati premi Nobel che non si sono fatti scrupolo di affermare le miracolose proprietà di alcuni preparati senza portare lo straccio di una prova scientifica (Nobel lo erano diventati prima e chiaramente per ben altri meriti). Tutti sanno di colleghi che hanno trascorso la loro vita accademica occupandosi di una sola malattia e sperimentando sui  pazienti tutti i relativi farmaci messi in commercio nell’arco di mezzo secolo. Un mio personale ricordo è quello di un affermato clinico, che in un giorno solo partecipò a ben tre convegni sulle cefalee, sponsorizzando tre farmaci diversi in concorrenza tra loro.

Per concludere, esiste una gamma molto variegata di rapporti tra clinici e BigPharma, che spaziano da una collusione pressoché totale a blande forme collaborative, che rientrano perfettamente nel lecito, ed in questo caso va fatto tanto di cappello a coloro che riescono a lavorare con l’industria senza snaturare il loro profilo di docenti e di medici.

 

Detto tutto il male possibile su questo ambiguo rapporto, è onesto adesso ammettere che talvolta è assai difficile sottrarsi all’abbraccio mortale della mantide. Per molti accettare le offerte di BigPharma diventa quasi una necessità. Rifiutare equivarrebbe non partecipare ai congressi, non poter organizzare in proprio meeting o convegni, non poter gratificare in alcun modo gli allievi, non poter acquistare attrezzature scientifiche od altri materiali di consumo, aver precluse vie di accesso facilitate all’editoria specialistica, in altri termini uscire dal giro della comunità scientifica ed autocondannarsi alla morte accademica. I finanziamenti statali, peraltro molto esigui, e gravati da una asfissiante burocrazia, non consentirebbero pressoché nulla di quanto sopra. A ciò si aggiunga che se non ci fosse BigPharma non esisterebbero le società scientifiche delle varie discipline, e risulterebbe problematica la veicolazione, attraverso i periodici convegni, della cosiddetta “ricerca indipendente”. Infatti, è pur vero che i congressi delle società scientifiche altro non sono che grandi vetrine espositive dell’industria del farmaco, ma è altrettanto vero che, tra le maglie della propaganda, possono filtrare dati di conoscenza e di ricerca che con essa (almeno nell’immediato) nulla hanno a che vedere.

Volendo concludere, poiché la perfezione non è di questo mondo, come diceva Montanelli  “bisogna turarsi il naso e …… votare DC”. Ma ciò non toglie che dovrebbero essere attivati validi correttivi a molte lampanti anomalie, anche per ridare un minimo di decoro ad una dequalificata categoria, che alcuni decenni fa veniva ancora considerata la intellighentia del paese.

 

UMBERTO ECO – RIFLESSIONI SUL DOLORE

Il dolore fa parte della vita e, come tale, deve essere riconosciuto ed interiorizzato per liberarcene. Conoscere il dolore è il messaggio finale di Umberto Eco in questo libro, frutto di una Lectio Magistralis tenuta a Bologna presso il MAST nel 2014, in occasione della Cerimonia di consegna dei diplomi dei Master organizzati dall’Accademia delle Scienze di Medicina Palliativa in collaborazione con l’Università di Bologna. Il volume ci offre un’originale dimensione della storia della concezione del dolore, attraverso diverse chiavi di lettura, mitologica, storica, poetica, filosofica, religiosa, artistica e persino cinematografica. Il dolore fa parte del mondo ed è nell’uomo: dalla Teogonia di Esiodo, in cui Eris genera Algea, al Nirvana che persegue nel Buddismo il superamento delle sofferenze, alla euthymia di Democrito, al saggio aristotelico che cerca l’assenza del dolore, tutte le filosofie e le religioni cercano di affrontare il tema dell’esistenza umana, contrassegnata anche dal patimento e dal dolore, sia esso “passione dell’anima” o “passione del corpo”. Dolore da accettare e sopportare, come strumento di redenzione salvifica dei cristiani [“A chi vuol bene, Dio manda pene(Giovanni Verga, I Malavoglia, cap. IV] o come esperienza necessaria in un percorso individuale spirituale mistico, ovvero da ostentare nel “dolorismo” o, addirittura, da procurarsi nell’autoflagellazione; ma anche dolore da eliminare, perché, riprendendo Cesare Pavese, “soffrire non serve a niente”. L’intuizione implicita di Eco, “laico” non sanitario, ma umanista di profonda cultura e sensibilità, evoca in tutta l’opera il concetto di dolore totale, ovvero quello coinvolgente la sfera fisica, psichica, sociale e spirituale dell’uomo. Nelle pagine finali l’Autore enuncia un principio assai moderno che è quello della consapevolezza della malattia: “sapendo cosa stiamo subendo, sappiamo resistere meglio“, il che, nella nostra pratica clinica, significa coinvolgimento e partecipazione del Paziente e della sua Famiglia alla gestione della malattia e delle cure .

 

Roberto Nardi

Editor in Chief, Italian Journal of Internal Medicine

 

Collana Incontri, ASMEPA Ed, Bologna, maggio 2015

48 pagine, 5 Euro

 

 

Alzheimer. Ulteriori annotazioni

Le riflessioni che seguono prendono spunto dalla lettura di due articoli (provocatori nel loro genere), suggeritimi dal professor Stefano Sensi.

 http://www.j-alz.com/editors-blog/posts/is-there-alzheimers-disease http://www.nature.com/neuro/journal/v18/n6/full/nn.4017.html

Si tratta di articoli specialistici che  vanno coraggiosamente contro-corrente ed invitano a non fossilizzarsi acriticamente su quelle che sembrerebbero consolidate conoscenze.  Questa nota è rivolta quindi in particolare ai medici ed  agli addetti ai lavori, anche se mi sforzerò di fornire una informazione a tutti comprensibile,  limitandomi a discutere solo alcuni punti a mio avviso fondamentali.

 

 

Cominciamo col dire che la dizione Malattia di Alzheimer, seppur entrata nell’uso comune,  è di per sé fuorviante, in quanto nella stretta accezione del termine fa pensare ad una malattia clinicamente ben definita, di cui si conoscono con precisione le cause, così come accade per una malattia infettiva dovuta ad un ben noto agente patogeno. Nulla di più falso. Le cause non sono affatto note ed il quadro clinico presenta aspetti molto eterogenei. Infatti, mi sembra assolutamente condivisibile l’affermazione che ormai è tempo di rigettare l’ipotesi della beta-amiloide come principale (se non unico) fattore etio-patogenetico e convincersi, sulla base di innumerevoli dati (genetici, biochimici, anatomopatologici e clinici) della responsabilità di molteplici fattori causali. Su di essi non mi dilungo, rimandando chi lo volesse agli autori succitati. La mia personale sensazione è quella di essere a fronte ad un inestricabile mistero. I positivisti non saranno certamente d’accordo, argomentando che molti misteri della biologia che sembravano irrisolvibili hanno ceduto alla potenza investigativa dell’ingegno umano. E’ verissimo, ma in questo caso la problematica sul tappeto appare di enorme complessità e paragonabile (mi si consenta l’ardito accostamento) al sogno del genere umano di uscire dal sistema solare e poi dalla galassia, alla scoperta di nuovi mondi in cui esista la vita. Rimanendo sul piano semantico, al momento attuale sarebbe  più corretto abbandonare la dizione di Malattia di Alzheimer e parlare semplicemente di DEMENZA, utilizzare cioè un termine omnicomprensivo per indicare una situazione, il cui nucleo comune è rappresentato dalla perdita della memoria e delle capacità intellettive, e da disordini del comportamento, che ha cause molteplici ed in gran parte ancora sconosciute, e che si manifesta con coloriture cliniche assai diverse per espressività e per evoluzione, solo in parte abbastanza omogenee e categorizzabili (demenza fronto-temporale, a corpi di Lewi, ed altre).

 

 

Un secondo aspetto importante è quello relativo alla diagnosi precoce di questa condizione patologica. Emergono perplessità sul piano scientifico ed etico.   Si sostiene che con la determinazione di marcatori nel liquido cefalo-rachidiano o con avanzate indagini neuro-radiologiche sia possibile documentare la formazione e la deposizione della beta-amiloide negli stadi iniziali della patologia. Anche queste affermazioni appaiono deboli sul piano scientifico. Non esistono infatti studi longitudinali a lunghissimo termine che lo dimostrino, ed a ciò si aggiunga che quella condizione che è stata definita come Mild Cognitive Impairment, cioè Lieve Deterioramento Cognitivo, e che è caratterizzata principalmente dal deficit di memoria, presenta confini troppo sfuggevoli ed evoluzione troppo incerta, per essere considerata una categoria nosografica di reale utilità pratica. Ammesso e non concesso che una diagnosi precoce di demenza sia possibile in uno stadio largamente pre-clinico (e parliamo di uno o due decenni), non si capisce che gusto od interesse ci possa essere nel conoscere con così largo anticipo il destino delle proprie capacità cognitive, a fronte della indisponibilità di farmaci efficaci.

 

 

Il terzo aspetto è quello che riguarda la ineluttabilità della demenza. Trattasi di una patologia destinata a presentarsi “ineluttabilmente” a fronte dell’allungamento della vita umana? Non esiste risposta certa, ma è un dato di fatto che la prevalenza della demenza aumenta con l’aumentare dell’età e che nei centenari essa supera il 50%, colpisce cioè un soggetto su due che abbia la fortuna (??) di giungere ad un secolo di vita. Per converso, è pur vero che esistono soggetti che sulle soglie del secolo (ed anche oltre) riescono a mantenere integre le loro capacità intellettive. Si riportano gli esempi della professoressa Rita Levi Montalcini e del critico d’arte Gillo Dorfles, ma il fenomeno riguarda anche persone di normale intelligenza. Al momento attuale è ancora troppo limitato il numero di coloro che raggiungono i 110 o 115 anni per argomentare sulla ineluttabilità o meno del processo. Tuttavia, nell’ipotesi (futuribile ma non per questo impossibile) che disponessimo di attendibili dati di prevalenza in soggetti di 110 e più anni, visto l’andamento esponenziale del fenomeno nelle decadi precedenti, è assai probabile che ci troveremmo a fronte di percentuali di prevalenza dell’ordine del 70-80%.   Cade a questo punto a fagiolo la insensatezza, a mio avviso, delle ricerche volte al prolungamento illimitato della vita umana, che pure rappresentano la mission di importanti compagnie biotech, come la Calico (California Life Company), ramo di Google, cui Time ha dedicato di recente la copertina, titolando in modo eloquente «Google vs. Death». Mi riferisco agli studi sui cosidetti “geroprotectors”, farmaci che contrasterebbero alla radice le cause dell’invecchiamento e delle malattie ad esso correlate, tra cui vari anti-ossidanti (melatonina, metformina, rapamicina, resveratrolo), ed integratori a base di vitamine ed oligo-elementi. Senza parlare della medicina rigenerativa con cellule staminali, ultima frontiera della moderna biologia (vedi Zhang Y: New frontiers of aging reversal and aging-related deseases reprogramming. Adv. Genet Eng 2012,1:1)

 

 

Non sfugge come dietro a tali studi vi siano colossali interessi dell’industria, che da un lato sovvenziona la ricerca (e spesso la indirizza) alla scoperta di possibili farmaci che contrastino il decadimento cognitivo, dall’altro mira a spostare sempre più indietro la lancetta dei tempi di somministrazione di tali farmaci, nel tentativo di allargare a dismisura la platea dei loro possibili fruitori. Già al giorno d’oggi BigPharma trae lauti dividendi dalle molecole immesse in commercio, ma ancor più spera di trarne in futuro. Oltre che nel settore farmaceutico, la demenza muove molto altro denaro: a) dei governi, che finanziano anch’essi in parte la ricerca e che sostengono considerevoli spese per la custodia e l’assistenza di questi pazienti; b) in misura ancor più considerevole delle famiglie, su cui ricade l’onere maggiore in termini economici, sociali e psicologici.

 

 

A fronte delle notevoli incertezze sulle cause della demenza, della interessata manipolazione degli studi, della inconcludenza delle terapie, della alta probabilità che si tratti di una patologia “ineluttabile” a fronte di un allungamento incontrollato della durata della vita, è legittimo porsi alcune domande. E’ possibile limitare l’incidenza della demenza od almeno procrastinarne l’epoca di insorgenza attraverso modalità non farmacologiche, agendo su una pletora di documentati fattori di rischio “modificabili”? La risposta è largamente positiva. Esiste documentazione epidemiologica che una modalità molto efficace è rappresentata dall’esercizio continuo del cervello, attraverso lo studio , la lettura, o la pratica di attività creative, e che altrettanto efficaci sono la dieta parca ed equilibrata e l’esercizio fisico, che limitano il logoramento dell’apparato vascolare. Possibilmente fin da piccoli, sia per l’una che per l’altra cosa ( vedi Norton S et al : Potential for primary prevention of Alzheimer’s disease: an analysis of population-based data. Lancet Neurol. 2014;13:788-94). Ma questo lo dicono in pochi, anzi la vita d’oggi, attraverso l’uso delle macchine e dei devices elettronici, la sovra-alimentazione, la sedentarietà, l’inquinamento, la presenza ubiquitaria di sostanze tossiche, allontana sempre più l’uomo occidentale da uno stile di vita, diciamo così, anti-dementigeno. Il miglioramento del livello culturale delle popolazioni resta sul fondo dell’agenda, in particolare dei governi più reazionari. Se ne comprende il perché. Una politica di questo genere comporterebbe una ben diversa allocazione delle risorse, da destinare non più all’acquisto di inutili farmaci, bensì quasi esclusivamente alle campagne di prevenzione, ai servizi sociali ed al sostegno delle famiglie.   Un mondo “dementia-free” (o quasi…. è meglio non allargarsi) appare quindi una utopica aspirazione, ma non vi è dubbio che una diversa ecologia della vita, stabilendo altre priorità rispetto a quelle del consumismo e del denaro, potrebbe contribuire a ridurre significativamente il peso di questa immane piaga sociale.

 

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Tanto per cominciare : Che fare dopo il pensionamento:  come continuare il dialogo con i vecchi amici  e mantenere aperta una finestra sul mondo —- Come è cambiata la medicina:  Riflessioni sui mutamenti epocali della medicina negli ultimi cinquanta anni: specializzazioni e superspecializzazioni, progresso tecnologico, l’illusione  di onnipotenza, Big Pharma con i suoi meriti e demeriti, la evoluzione  di una disciplina dall’etica all’economia, la medicina difensivistica…..ed altro ancora—- Lettera sulla Geriatria : Da Greppi ed Antonini  fino ai pallidi epigoni dei giorni d’oggi, sulla base di una lunga ed appassionata esperienza personale, questo articolo ripercorre la storia della Geriatria italiana dagli entusiasmanti esordi alla  fatale  decadenza. Tra  il  collasso dei valori, l’imperante  ageismo e la  indifferenza totale delle istituzioni, si prefigura lo spettro prossimo venturo della vecchiaia abbandonata —- La buffa storia del preservativo: Tra il serio ed il faceto, in parte su base documentale, ma anche usando la fantasia, si descrivono le varie fogge  di questo umile ma prezioso oggetto,  a partire dai graffiti rupestri fino ai nostri giorni, passando per gli egiziani, i greci, i romani, i monaci medievali, Giacomo Casanova, il  “divin marchese”, l’industria della gomma, eccetera  eccetera. Una digressione burlesca che l’autore del blog si è permesso, poiché chi è stato un goliardo lo rimane per sempre —-  Gottinga in Abruzzo Citeriore (ricordo di un amico):  Dove si parla di un uomo libero e del  fallimento di un impossibile sogno —- Variazioni su una descrizione di Montaigne : Una novella  di Francesco  Iengo:  le surreali modalità di ingresso nella città di Gottinga —- Un ispettore generale a Gottinga:  Altra novella di Francesco Iengo, in cui si parla  della Facoltà di Lettere di  Gottinga e di improbabili e colorite sedute del Consiglio di Facoltà —- Riflessioni  sull’insegnamento  della medicina: Sulla crescente discrepanza tra una facoltà ingessata, sempre più degradata e pletorica e la  formazione di   medici  professionalmente  idonei  ad  affrontare le molteplici sfide di una disciplina in vertiginoso progresso —- Le ultime del ministro che piace tanto a Tinto Brass: Su alcuni exploit  del governo da operetta:  misfatti ed amenità di MaryStar, la  sexy ministra dall’aria intellettuale, abilitata all’avvocatura in quel di Reggio Calabria, Foro di manica larga —- La vecchiaia viagrizzata: La rivoluzione chimica ha protratto a tempo indeterminato – o quasi – l’attività sessuale dei vecchi.  Alcuni se ne avvalgono con misura e discrezione, altri, ammalati di onnipotenza, si rendono ridicoli agli occhi del mondo. E noi italiani, purtroppo, ne sappiamo qualcosa…

 

Archivio 2012-2013

Il valore della vecchiaia nel pensiero degli antichi:  Da Tito Maccio Plauto a Quinto Orazio Flacco, passando per Marco Tullio Cicerone, questo breve saggio ripercorre le idee che avevano sui vecchi e sulla vecchiaia questi grandi del pensiero antico: un ottimo esempio per comprendere che l’animo degli uomini, dopo duemila anni, non è mutato— I fattori di rischio cardiovascolare nei tempi della crisi: La scoperta dei fattori di rischio ha inaugurato la prevenzione in medicina: un affare multimilionario su cui BigPharma ha lucrato senza scrupoli. Adesso, in tempo di crisi, sarebbe il caso di pensare di più a cambiare lo stile di vita –Scientific cheating e ricerca clinica nella Facoltà di Medicina: Decadenza della ricerca clinica nelle università italiane. Trucchi e stratagemmi  accademici nel contesto del degrado morale della società civile –– Academic  nepotism:Prendendo le mosse da una coraggiosa denuncia di un medico ateniese sul nepotismo e le frodi accademiche della Grecia avviata al fallimento, si discute su quanto accade sotto il sole del Bel Paese —–  Ancora sui vecchi e sulla Geriatria : La vita si allunga, la vecchiaia diventa un business ed un problema economico. E’ tempo di muoversi verso un’etica nuova Etica e Geriatria: chiudiamo il dibattito —- Diventar medici: la dura legge del fai da te: la perdita del valore professionalizzante delle Facoltà di Medicina e la conseguente necessità del  “fai da te” per imparare davvero —- Il matrimonio nell’antica Roma:un saggio di L. Poma sulle  norme che regolavano l’istituzione del matrimonio presso i Romani, che potrebbero tornar buone anche nell’epoca moderna —-Internet e medicina:come la rete e l’uso dei calcolatori sta sconvolgendo la pratica medica – Adesso la diagnosi la farà il computer?: il programma Watson consente di porre con certezza molte diagnosi. Si va verso la scoparsa del medico clinico? —-   La tesi di laurea: una istituzione anacronistica? : quasi tutte le tesi sono scopiazzate. Val la pena mantenere in vita questaistituzione? —- Riduzione degli iscritti e qualità dell’insegnamento universitario: i laureati sono a spasso. Conviene ancora iscriversi all’università?—–  Il lato oscuro di BigPharma: i taroccamenti dei trials, il disease mongering ed altri comportamenti poco etici delle multinazionali del farmaco —- La follia di voler campare centanni:  i giornali danno risalto alle scoperte che consentono di allungare la vita, ma dimenticano di dire che oltre i 90 soltanto pochi, tra malattie e demenza,  se la passano bene—  Una riflessione sui concorsi di ammissione a medicina: la maggior parte degli idonei sono al nord, ma chi ci andrà nelle università del profondo Sud?—- Neruda, Bufalino e Rodari:entriamo nel 2014 con i versi dei poeti

Archivio 2014

Fino a che punto i trials sono attendibili? : una riflessione di Paolo Vercellini  sui mille trucchi dell’industria del farmaco  per mascherare i dati indesiderati delle sperimentazioni cliniche — La vecchiaia nel pensiero filosofico di Lucio Anneo Seneca:  sulla necessità di tornare alla saggezza degli antichi per superarle angosce dei tempi moderni  —- Il mitico REX : l’epopea del  grande Transatlantico, vincitore del Blue Ribbon  sulla rotta Genova-New York  —- La vera storia del preservativo :  evoluzione, significato ed aneddoti  sull’umile sacchetto da sempre al servizio dell’umanità  ——  Come battere i farmaci generici ed alzare i prezzi:  tutti i trucchi di Big Pharma   —– Gli  emarginati  del  sesso : una provocazione di Guido Ceronetti  e  riflessioni sul diritto alla sessualità ——- Berlusconi e gli anziani : sull’ageism dell’ex-cavaliere  ——  Pensieri e consigli per la terza età : un nuovo libro di Vittorio Nicita Mauro —- Raccolta di aforismi sulla vecchiaia  —— La medicina predittiva: solo progresso? : i  grandi vantaggi di individuare i fattori di rischio ( e se possibile di correggerli), ma attenzione a non farsi prendere la mano e passare la vita tra un check-up e l’altro —- Quando amore non mi riconoscerai (recensione) : una appassionante testimonianza sulla malattia di Alzheimer —–Su un articolo di Vera Schiavazzi : la vera età della vecchiaia —– La donna più vecchia del mondo – Opinioni sulla longevità : prendendo spunto da una notizia di cronaca si sottolineano i molti rischi della longevità estrema —- When you are old : una poesia di William Butler Yeats —- Fino a quando i vecchi devono/possono/vogliono esser curati : dibattito sulla opportunità delle terapie (specie eroiche) nei vecchi e sul diritto all’autodeterminazione

Archivio 2015
Decrescita felice : tre articoli su un tema che riguarda il futuro del genere umano —– Le scuole di specializzazione in medicinaLa vecchiaia al femminile di Eide Spedicato (recensione) —– Dieta e longevità : falsi miti e suggerimenti pratici —- Duilio Poggiolini : la triste fine del Re Mida della sanità —— Riflessioni semiserie sul Viagra Rosa : la pillola che farebbe tornare il desiderio alle frigide —-Gesualdo Bufalino: Poesia di Capodanno

Archivio 2016

San Francesco: Laudato si’ mio Signore —- Alzheimer: maneggiare con cura —- Alzheimer: ulteriori annotazioni —- Scientific cheating : Guardiamoci nelle palle degli occhi — Giorgio Cosmacini: Il malato racconta ma il medico deve ascoltare —- Umberto Eco: Riflessioni sul dolore —- Sugli ambigui rapporti tra Big Pharma ed Università —— Diete…. non vi sembra che si esageri? —– Paolo Vercellini: Dollars for Docs —- Gigi: Un terremoto in Giappone